小児における喘鳴の診断

乳児および小児における喘鳴（Wheezing）は、プライマリケア診療所において頻繁に提示される一般的な問題である。乳児の約25〜30%が少なくとも1回の喘鳴エピソードを経験する¹。3歳までに小児の40%において喘鳴エピソードが発生し、6歳までに小児のほぼ半数が少なくとも1回の喘鳴エピソードを経験している¹。反復性喘鳴を有する乳児および小児の大部分は気管支喘息（Asthma）に罹患しているが、鑑別診断においては他の原因も考慮されなければならない。本稿では、小児におけるあらゆる種類の喘鳴に対する系統的アプローチを提供する。

病因（Etiology）

喘鳴は、閉塞直前まで狭小化した気道を空気が急速に通過することによって、呼気相の延長（Prolonged expiratory phase）を伴って発生する音である。小児が成人に比べて喘鳴を起こしやすいのは、身体的・解剖学的な相違が存在するためである。

乳児および年少児の気管支は内径が小さく、結果として末梢気道抵抗（Peripheral airway resistance）が高値となる。その結果、小気道（細気管支）を侵す疾患は、小児患者において総気道抵抗に対して不釣り合いなほど大きな影響を及ぼすことになる。また、乳児は弾性組織の収縮力（Elastic tissue recoil）が弱く、側副換気路（Collateral airways）が少ないため、気道閉塞や無気肺（Atelectasis）をより容易に引き起こす。さらに、乳児および年少児の胸郭、気管、および気管支はコンプライアンスが高い（柔軟で虚脱しやすい）性質を持ち、横隔膜は斜めではなく水平に付着している。これらのすべての要因が複合的に作用し、乳幼児における喘鳴および呼吸窮迫（Respiratory distress）の発生リスクを著しく増大させている²。

鑑別診断（Differential Diagnosis）

表1に、乳児および小児における喘鳴の一般的な原因（頻度高）、頻度の低い原因、およびまれな原因を一覧にして提示する^3,4。詳細な病歴聴取を行うことが極めて重要であり、表2には鑑別診断を絞り込むのに役立つ推奨質問項目を示している^3-5。喘鳴を呈する小児において最も高頻度に認められる確定診断は、気管支喘息、アレルギー、胃食道逆流症（GERD）、感染症、および閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）である^3,6。

詳細な病歴聴取（History Taking）

家族歴（Family History）

家族内における最近の感染症疾患（例: ウイルス性上気道感染症、百日咳、結核など）の存在は、喘鳴の原因としてそれらの感染症が極めて有力であることを示唆する。また、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、または湿疹（アトピー性皮膚炎）の家族歴が存在する場合、気管支喘息に対する臨床的疑いが大きく高まる。

発症年齢（Age at Onset）

喘鳴が発症した年齢を確認することは、先天的な原因と後天的な原因とを鑑別する上で有用である。乳児期早期に発症した喘鳴は、年長児における喘鳴と比較して、先天的な解剖学的異常（Congenital abnormality）に起因している可能性がより高い。

喘鳴のパターン（Pattern）

喘鳴の出現パターンはその病因を示唆することがある。季節性がある、あるいは環境的曝露に関連して間欠的・発作的に生じるエピソード性の喘鳴（Episodic wheezing）は、気管支喘息によって引き起こされている可能性が高い⁴。一方で、出生直後から認められる持続性の喘鳴（Persistent wheezing from birth）は先天性の解剖学的異常によるものである可能性が高く、喘鳴を伴う反復性・難治性の呼吸器疾患を有する小児においては、嚢胞性線維症（CF）、気管支肺異形成症（BPD）、喉頭軟化症（Laryngomalacia）、無ガンマグロブリン血症（Agammaglobulinemia）、および原発性線毛運動障害（PCD）の精密検査を行うべきである⁷。

季節性（Seasonality）

喘鳴症例の中には明瞭な季節性を示すものがある。上気道および下気道の感染症は喘鳴を誘発する。RSウイルス（Respiratory syncytial virus: RSV）は年少児における喘鳴の重大な原因病原体である。米国におけるRSV感染の大部分は11月から5月の間に発生し、そのピークは1月または2月に認められる⁸。RSVは小児における急性細気管支炎（Bronchiolitis）の最も一般的な原因であり、その症例の80%は生後1歳未満の乳児において発生している⁹。

小児において喘鳴を引き起こすことが知られている他のウイルスとしては、通常12月から4月にかけて乳児に感染するヒトメタニューモウイルス（Human metapneumovirus: hMPV）¹⁰や、下気道感染症で入院した年少児から分離されるパルボウイルス科のヒトボカウイルス（Human bocavirus）¹¹がある。米国におけるヒトボカウイルスの有病率はまだ十分に調査されていないものの、カナダの研究では第1、第2、および第4四半期に最も高頻度に認められている⁵。

クループ症候群（Croup）に伴う喘鳴は秋季から冬季にかけて多く見られる。屋外アレルゲンに関連した喘鳴は春季および秋季に好発し、ヤケヒョウヒダニやペットのフケなどの室内アレルゲンは通年性に症状を誘発し得る。さらに、気管支喘息による喘鳴は、急激な天候・気温の変化によっても誘発され得る⁴。

授乳・食事後の喘鳴（Wheezing after Feeding）

授乳や摂食後の嘔吐および喘鳴の原因として気管食道瘻（Tracheoesophageal fistula: TEF）や喉頭裂（Laryngeal cleft）などの稀な疾患も存在するが、これらの症状は通常、胃食道逆流症（GERD）によって引き起こされる^7,12。GERDを有する乳児は、典型的に体重増加不良（Poor weight gain）を呈し、「牛乳不耐症・ミルクアレルギー」を疑われて数多くの特殊ミルクへの変更を試みられている既往がしばしば認められる。

なお、GERDと気道過敏性亢進（Airway hyperresponsiveness）との間で長年想定されてきた因果関係については、GERDを合併する喘息小児に対してプロトンポンプ阻害薬（PPI）を投与しても喘息症状が軽減しなかったという小規模ランダム化比較試験の結果により、近年疑問視されている¹³。

突然の発症（Sudden Onset）

気道異物誤嚥（Foreign body aspiration）はいかなる年齢でも起こり得るが、生後8か月から4歳までの間に最も高頻度に発生する¹⁴。高位の気道閉塞では、激しい咳嗽、むせ（Gagging）、窒息発作（Choking）、および喘鳴が誘発される。しかしながら、異物が声門下腔（Subglottic area）に誤嚥された場合、症状はそれほど劇的ではなく、診断が極めて困難となることが多い。

喉頭気管（Laryngotracheal）に迷入した異物は通常24時間以内に発見され、喉頭気管異物を有する小児の90%は1週間以内に診断される¹⁴。しかし、診断が遅れた小児では、閉塞性無気肺（Obstructive atelectasis）の結果として、慢性反復性の呼吸器症状を呈したり、肺炎が治癒・軽快しない（Nonresolution of pneumonia）状態に陥ることがある。

咳嗽（Cough）

喘鳴を伴う小児において、食後に認められる咳嗽は胃食道逆流症（GERD）を強く示唆する¹²。夜間に増悪する乾性・非湿性の咳嗽（Dry, unproductive cough）は、GERD、アレルギー、または気管支喘息の結果として生じ得る。

夜間に小児が咳嗽または喘鳴によって覚醒し、さらにいびき（Snoring）を伴っている場合には、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA: Obstructive Sleep Apnea）を考慮すべきである。乳児における睡眠時無呼吸は通常、頭蓋顔面先天異常（Craniofacial anomalies）に起因するが、年長児における主因はアデノイド・口蓋扁桃肥大（Adenotonsillar hypertrophy）である⁶。

多発・反復する呼吸器疾患（Multiple Respiratory Illnesses）

生後1歳未満において明らかな原因のない多発性・反復性の呼吸器感染症を認める場合、嚢胞性線維症（CF）、原発性免疫不全症候群、または原発性線毛運動障害（PCD）が示唆される。脂肪便（Steatorrhea）および発育不全・体重増加不良（Failure to thrive: FTT）の併発は、嚢胞性線維症の存在をさらに強く示唆する。新生児マススクリーニングの普及に伴い、現在では嚢胞性線維症の多くが出生時に発見されるようになっている。

出生直後からの持続的な鼻炎（Continuous rhinitis from birth）の存在は、原発性線毛運動障害（PCD）に合致する所見である⁷。喘鳴のもう一つの比較的稀な原因として先天性喉頭軟化症（Congenital laryngomalacia）があり、これは反復性の呼吸器感染症として発症することがあり、幼児期後期になってから顕在化することもある¹⁵。

体位による変化（Positional Changes）

乳児において体位の変換（仰臥位、腹臥位、頚部の屈曲・伸展など）によって喘鳴が増悪または軽快する場合には、気管軟化症（Tracheomalacia）および大血管の走行異常［血管輪（Vascular ring）など］を考慮しなければならない。

身体診察（Physical Examination）

慢性疾患の様相（Chronically ill appearance）を呈する小児に対しては、先天性代謝異常症、免疫不全症、および嚢胞性線維症に関する検査を実施すべきである。乳児において、聴診器を用いなくても直接耳で聴取できる喘鳴であり、かつ呼吸促迫（Respiratory distress）を伴っていない場合は、通常、先天性の気道病変（Congenital airway lesion）の徴候である¹⁶。

小児の診察は、必要であれば保護者の腕に抱かれた状態で行うことができる。陥没呼吸（Retractions: 肋間・胸骨上・剣状突起下）、鼻翼呼吸（Nasal flaring）、および呻吟（Grunting: 呼気時うなり声）は、重大な呼吸促迫のシグナルである。聴診により、喘鳴（Wheezing）、吸気性喘鳴（Stridor）、および水泡音・捻髪音（Crackles）の有無とその局在を同定することが可能である。ただし、深呼吸を十分に行うことができない幼小児では、これらの身体的聴診所見が聴取できない場合がある。

皮膚、心臓、ならびに耳鼻咽喉領域の診察も診断に極めて有用である。アレルギー性くま（Allergic shiners）、アトピー性皮膚炎、リンパ節腫脹、心雑音、および鼻漏などの徴候や症状は、特定の基礎疾患を強く示唆する。ばち状指（Clubbing）および爪の色調変化は、気管支喘息以外の慢性呼吸器疾患（気管支拡張症、嚢胞性線維症、チアノーゼ性心疾患など）を強く示唆する。表3に、特定の喘鳴原因を示唆する詳細な病歴および身体診察所見を一覧として提示する^3,4,16,17。

診断的検査（Diagnostic Testing）

診断的検査の選択は、患児の年齢および疑われる病因に応じて適切に変更・調整されるべきである。パルスオキシメーターに接続された粘着バンデージ型プローブは、乳児および年少児の酸素化モニタリングに有用である。特定の細菌性またはウイルス性疾患が疑われる場合には、適切な診断検査（例: RSウイルス迅速抗原スワブ検査、喀痰培養および血液培養、結核検査［ツベルクリン反応・IGRA］など）を実施すべきである。ただし、検査のオーダーは「その結果によって治療方針が変更される場合にのみ」行われるべきである。

汗中塩化物試験（Sweat chloride test）は嚢胞性線維症（CF）の確定診断に有用である。免疫不全症が疑われる場合には、血清免疫グロブリン濃度（IgG, IgA, IgM, IgE）を測定し、全血球計算（CBC）をオーダーすべきである。GERDの評価は、食道24時間pHモニタリング、バリウム食道造影検査、または上部消化管内視鏡検査によって行うことができる^12,18。アレルギー検査（特異的IgE測定やプリックテスト）は、2歳以上の小児において実施可能である¹⁸。

胸部画像検査（Chest Imaging）

胸部X線単純撮影（Chest radiography）は、気管支拡張薬に反応しない原因不明の喘鳴を呈する小児、または反復性喘鳴を有する小児に対して強く適応となる^3,7,19。単純X線写真は、肺の先天異常、肺実質性疾患、一部の不透過性気道異物、および心奇形・心拡大を同定することができる³。もし胸部X線写真が正常所見であるにもかかわらず小児が喘鳴を持続させている場合には、先天性気道異常を除外するための次のステップとして気管支鏡検査（Bronchoscopy）を実施すべきである¹⁵。

X線透過性の異物誤嚥や主気管支閉塞に伴う変化（すなわち、局所的過膨張・エアトラッピング、縦隔偏位、閉塞後性変化、無気肺）を検出するためには、吸気位と呼気位で撮影された胸部X線写真を比較検討すべきである^20,21。気道異物は、患者の23〜67%において単純X線写真上に何らかの異常所見として描出される^22,23。

バリウム食道造影検査（Barium swallow）は、血管輪（Vascular rings）による食道圧迫所見を検出することができる²⁴。胸部CT検査は肺結節や気管支拡張症（Bronchiectasis）を同定可能であるが、これらは小児の喘鳴原因としては頻度が低い¹⁸。さらなる精密画像検査が必要とされる場合、磁気共鳴画像法（MRI）は複雑な液体貯留病変を同定し、腫瘍、線維化組織、あるいは閉塞後性肺炎（Postobstructive pneumonitis）などの軟部組織病変の鑑別に威力を発揮する²⁵。

気道異物誤嚥が疑われる場合は、直ちに緊急気管支鏡検査を実施すべきである。気管支鏡検査は、気管支腔内病変による圧迫、粘膜の炎症所見、あるいは動的気道狭窄を直接描出する。さらに、気管支肺胞洗浄（BAL: Bronchoalveolar lavage）を併施することにより、感染症、肺ヘモジデローシス（Hemosiderosis）、または誤嚥性病態の診断確定に役立てることができる^24,26。

気管支喘息の検査（Testing for Asthma）

病歴聴取または身体診察所見から気管支喘息が示唆される場合、各種臨床診療ガイドラインは肺機能検査（Pulmonary function testing: PFT）の実施を推奨している⁶。スパイロメトリー（Spirometry）は8歳を超える小児において最も精度が高く、気道における可逆的な閉塞性障害および気道過敏性を客観的に検出することができる^27-29。

米国国立喘息教育予防プログラム（NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program）の現行ガイドラインでは、5歳を超える小児に対してスパイロメトリーの実施を試みることを推奨している⁴。現在では3歳という低年齢の幼児においてもスパイロメトリーが試みられているが、年少児に対する標準化された基準値はまだ確立されていない²⁷。メサコリン（Provocholine）、冷気、または運動負荷による気管支誘発試験の異常所見は、特定の喘息診断を裏付けるより強固なエビデンスを提供するが、これらの誘発試験は診断が不確実である場合を除き通常は必須ではない。

診療所内で実施可能なピークフロー測定（In-office peak flow testing）は、4歳以上の小児において治療の有効性を判定する上で有用である。ピークフロー測定は努力依存性の検査ではあるものの、気管支拡張薬吸入前後の努力性呼気量を比較することや、長期間にわたる治療反応性を縦断的に評価するために有効に活用できる¹⁷。